Die erste anatomische Beschreibung des Nervus laryngeus recurrens (RLN) stammt von Galen im 2. Jahrhundert n. Chr., aber erst im letzten Jahrhundert wurde seine Bedeutung von endokrinen Chirurgen verstanden. Eine RLN-Verletzung ist eine Hauptkomplikation einer Schilddrüsenoperation und führt zu einer Stimmbandlähmung (VCP). Die Visualisierung von RLN ist der Goldstandard für die Wahrung der Integrität. Ein anatomisch intakter Nerv stellt jedoch nicht seine Funktionalität dar. Untersuchungen großer Fallserien haben gezeigt, dass bei 9,5 % eine einseitige VCP und bei 1,3 % eine bilaterale VCP vorliegt. Stattdessen beträgt die permanente VCP-Rate 1 % – 2 %. Eine einseitige VCP kann Heiserkeit verursachen, während eine beidseitige VCP mit schwerer Atemnot einhergeht und eine Tracheotomie erfordert. Beides ist jedoch mit erheblichen Auswirkungen auf die Lebensqualität des Patienten und den Kosten für das nationale Gesundheitssystem verbunden und kann medizinisch-rechtliche Konsequenzen haben.
Das intraoperative Neuromonitoring (IONM) wurde auf der Grundlage der RLN- und Superior-Larynx-Identifizierung (SLN) entwickelt. IONM hilft dem Chirurgen bei der Identifizierung von Nerven, um die Lähmungsrate zu reduzieren. Darüber hinaus wird es zur Identifizierung von Klemm-, Ligatur-, Kompressions-, Traktions-, thermischen oder Ischämieverletzungen verwendet, bei denen der RLN anatomisch intakt, aber funktionell beschädigt erscheint.
Intermittierendes (I-IONM) und kontinuierliches (C-IONM) intraoperatives Neuromonitoring können als zusätzliche Technik zur routinemäßigen visuellen Identifizierung des RLN und SLN während einer Schilddrüsenoperation angesehen werden.
Viele chirurgische Gesellschaften und Leitlinien empfehlen den Einsatz von IONM, insbesondere in der Chirurgie bei rezidivierendem Krebs, lokal fortgeschrittenem Krebs oder großem Kropf. Die Literatur zeigt jedoch widersprüchliche Ergebnisse.
Bei C-IONM findet während des gesamten endokrinen Prozesses eine Nervenstimulation statt, die eine ständige Bewertung der Funktionsintegrität von Nerven und Stimmband ermöglicht. Die Sonde kann direkt am Vagusnerv angebracht werden. C-IONM-Methoden ermöglichen die Änderung potenziell schädlicher chirurgischer Manöver in Echtzeit und spielen somit eine Rolle bei der Prävention und Vorhersage von Nervenschäden.
Heute ist IONM Teil der gängigen klinischen Praxis endokriner Chirurgen. In den Vereinigten Staaten wird es von 53 % der Allgemeinchirurgen und 65 % der HNO-Ärzte verwendet. Zahlreiche internationale Leitlinien empfehlen den routinemäßigen Einsatz des IOMN. Die deutschen Leitlinien und die Empfehlung der International Neural Monitoring Study Group (INMSG) empfehlen den Einsatz von IONM bei allen Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperationen. Die Richtlinien der American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (AAO - HNS) empfehlen die Verwendung von IOMM bei bilateralen Schilddrüsenoperationen, Totalisierungen und in bestehenden Fällen von VCP. Die Richtlinien der American Thyroid Association (ATA) empfehlen die Verwendung des IOMM, da es bei ambulanten Operationen Hinweise auf die neuronale Funktion geben und die Entlassungsplanung erleichtern kann. Auch die Leitlinien der American Head and Neck Society (AHNS) legen nahe, dass IOMM bei Schilddrüsenkrebs wichtig ist.
Nervenläsionen während einer Schilddrüsenoperation können direkt mit der IONM und indirekt mit der postoperativen Fibrolaryngoskopie diagnostiziert werden. Offensichtlich variiert der Schweregrad der Läsion je nach Anzahl der beschädigten Fasern oder der Beteiligung der Myelinscheide. Die Wiederherstellung der Funktion erfordert eine Zeitspanne zwischen Minuten und Monaten. IONM kann daher als sichere Technik angesehen werden, da bei Erhalt der Wellenform bei LOS die Funktionalität des Stimmbandes in der postoperativen Phase erhalten bleibt. Dies ist von grundlegender Bedeutung bei der zweistufigen Planung der totalen Thyreoidektomie.
Alle Patienten, die sich einer Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenoperation unterziehen, müssen sich einer präoperativen fibrolaryngoskopischen Untersuchung unterziehen. Die präoperative Beurteilung hilft, bereits bestehende Lähmungen oder Paresen zu erkennen und erleichtert dem Chirurgen die Diagnose und Planung der Operation.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass IONM eine wertvolle Technik ist, die Informationen zur RLN- und SLN-Integrität hinzufügt. IONM hilft bei der Definition der Nervenanatomie, der Vorhersage der Prognose und dem intraoperativen Management. Weitere Studien zu I- und C-IONM sind erforderlich.